Рубцы на матке после кесарева сечения — осложнения

После родоразрешения с использованием кесарева сечения на матке и на кожных покровах нижней части живота остаются рубцы. В определенных ситуациях при наличии рубцовой ткани крайне необходим медицинский контроль. Следует рассмотреть особенности рубцов на матке и на коже после кесарева, а также возможности лазерной хирургии для их коррекции.

Особенности

Рубец на матке представляет собой измененный гистологически фрагмент стенки органа, который сформировался в результате ее травмирования при оперативном вмешательстве. Клинически не дает о себе знать при отсутствии беременности.

Во время гестации и родоразрешения рубец может разорваться с развитием острой клинической симптоматики. Требует динамического наблюдения и является весомым фактором при выборе способа родоразрешения: естественного или с помощью кесарева сечения.

Рубцевание тканей стенки матки может наблюдаться не только из-за оперативного родоразрешения (планового или экстренного), но и по иным причинам, в перечень каких входят:

• Гинекологические оперативные вмешательства: удаление миомы, тубэктомия, операция по поводу внематочной беременности, удаление рудимента рога при двурогой матке.
• Разрыв маточной стенки во время естественного родоразрешения. Если в процессе родовой деятельности произошел разрыв тела или шейки матки, то врачи ушивают рану, а на этом месте формируется рубцовая ткань.
• Инвазивные манипуляции: хирургический аборт, выскабливание в диагностических целях, эндоскопия. После таких воздействий могут образовываться рубцы небольших размеров.
• Травмирование живота при дорожно-транспортных происшествиях, несчастных случаях в процессе производственной деятельности и в других экстремальных ситуациях.

Рубец формируется в ходе естественного процесса регенерации стенки органа после ее травмирования. Общее состояние организма, размер разрыва определяют способ заживления стенки органа: полноценная регенерация (реституция) и неполноценная регенерация (субституция).

В ситуации полноценного восстановления фрагмент травмированной ткани будет замещен гладкомышечными волокнами, а при неполноценной регенерации происходит замещение соединительнотканными элементами с очагами гиалинизации.

Обратите внимание! Соединительнотканный рубец чаще формируется при наличии очагов воспаления в эндометриальном слое органа: послеродового, хронического неспецифического или специфического эндометрита.

Процесс полноценного созревания рубцовых тканей продолжается около 2 лет. Разновидность регенеративного процесса определяет дальнейшую функциональность матки.

Классификация

Клинически рубцы подразделяются в зависимости от типа ткани, каким заместилась травмированная область. Различают такие варианты рубцов:

• состоятельные, сформированные мышечными волокнами миометрия, сохраняющие способность к сокращению при схватках, обладающие устойчивостью к растяжениям и иным нагрузкам;
• несостоятельные, сформированные соединительной тканью и недостаточно развитыми мышечными волокнами, малоэластичны, не способны к сокращению, не обладают устойчивостью к разрыву.

В ходе диагностики и определения тактики акушерской помощи специалисты учитывают также локализацию рубцовой ткани. Рубцы могут располагаться на нижнем сегменте, теле, шейке матки, а также на участке, который прилегает к внутреннему зеву.

Симптомы

При отсутствии беременности и вне родов рубцы на маточной стенке не дают о себе знать клинически. На поздних стадиях гестации и в процессе родоразрешения возможен разрыв несостоятельного рубца. Симптомы в этой ситуации будут менее выраженными, чем при первичном характере разрыва.

В ситуации риска повторного разрыва рубцовой ткани до родов у женщины может наблюдаться болевой синдром различной интенсивности, локализованный внизу живота, поясничной области и в нижней части живота.

При пальпации может обнаруживаться углубление стенки матки. Усугубление состояния приводит к повышению тонуса матки, появлению выделений кровянистого характера. Касание к животу провоцирует резкие болевые ощущения. У пациентки наблюдаются резкая слабость, побледнение кожных покровов, головокружение, возможна потеря сознания.

При разрыве старого рубца в процессе родоразрешения проявляются сходные клинические симптомы, но существуют некоторые особенности, которые обусловлены непосредственно родовой деятельностью. Если рубцовая ткань повреждается, то происходит усиление или ослабление схваток, они становятся неритмичными и частыми, а после завершения разрыва останавливаются.

Болезненность при схватках не соответствует их интенсивности. Происходит задержка движения ребенка по родовым путям. В ситуации повреждения имеющегося рубца с последней потугой в начале родоразрешения нет никаких проявлений нарушения целостности стенки матки. После завершения родов постепенно начинают нарастать признаки внутреннего кровотечения.

Осложнения

Рубцы на стенке матки — причина аномальной локализации плаценты: положение ее может быть низким, также могут наблюдаться предлежание, приращение, прорастание и врастание плаценты или ее плотное закрепление.

В таких клинических ситуациях нередкими патологиями является фетоплацентарная недостаточность и гипоксия плода. Внушительные размеры рубца и его расположение в истмико-корпоральной области существенно повышают вероятность отслойки плаценты, что ведет к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению.

Самым опасным осложнением является разрыв матки в процессе родоразрешения. Это состояние может включать такие проявления:

• массивное внутреннее кровотечение;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• гиповолемический шок;
• антенатальная гибель плода.

Диагностика

Целью диагностики при наличии рубцовой ткани на маточной стенке является определение состоятельности рубца. Самыми информативными методиками в этой ситуации являются следующие:

• Гистерография. Это исследование позволяет зафиксировать несостоятельность рубца по таким признакам: изменения положения матки в тазовой области (чаще — смещение вперед), тонкий и зазубренный контур внутренней поверхности на месте рубцовой ткани, дефекты наполнения.
• Гистероскопия. При исследовании отмечаются такие признаки: втяжение (подтверждает уменьшение толщины миометрия), утолщение, белесый оттенок при значительном количестве соединительнотканных структур.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза. На УЗИ отмечается неровность или прерывистость контуров по месту рубца, уменьшение толщины миометрия. В стенке матки определяются гиперэхогенные включения.

Диагностические данные должны учитываться при планировании беременности, а также плана ее ведения. На протяжении третьего триместра один раз в 7-10 дней проводится ультразвуковое исследование рубца. Также рекомендована такая процедура, как допплерография плацентарного кровотока.

Роды

Состояние рубцовой области, особенности течения беременности и процесса родоразрешения определяют выбор предпочтительного способа родов: естественного или с помощью кесарева сечения.

Важно! Когда в процессе эхографии определилось прикрепление плодного яйца в области рубцовых тканей, рекомендуется прерывание беременности с применением вакуум-аспиратора. В случае отказа от аборта требуется постоянный контроль состояния матки и плода.

Естественное родоразрешение в случае наличия рубца на стенке матки вполне возможно, но только для женщин с единственным оперативным родоразрешением в анамнезе, которое было выполнено при помощи поперечного разреза. В перечень обязательных критериев выбора естественного способа родоразрешения входят:

• отсутствие осложнений беременности;
• состоятельность рубцовой ткани;
• должная функциональность плаценты, ее прикрепление вне области рубца;
• соответствие плода размерам таза женщины;
• головное предлежание плода.

Беременная должна быть госпитализирована на 37-38 неделе беременности для проведения комплекса диагностических мер. Женщине по показаниям назначаются медикаменты для седации, снятия спазмов, устранения гипоксии, а также препараты для улучшения фетоплацентарного кровообращения.

Женщинам, у которых велик риск повторного разрыва рубца, назначается оперативное родоразрешение. В перечень прямых показаний к кесареву сечению входят:

• Продольный рубец. Расхождение рубца в этом случае происходит гораздо чаще, чем при поперечном разрезе.
• Больше, чем один рубец на матке. В ситуации, когда пациентка уже перенесла больше одного кесарева сечения, родоразрешение проводятся хирургически.
• Гинекологические операции. Если пациентка перенесла консервативную миомэктомию опухоли на задней стенке органа, реконструктивную пластику в случае аномалий развития матки, вмешательство при шеечной беременности, то естественные роды ей строго противопоказаны.
• Разрыв маточной стенки при предыдущих естественных родах.
• Несостоятельный рубец.
• Патологии плаценты. Кесарево сечение назначается в случаях предлежания плаценты или ее локализации в области расположения рубцовой ткани.
• Узкий таз будущей матери. При нагрузках в процессе прохождении ребенка по родовым путям повышается риск повторного разрыва.

В ситуации, когда в процессе естественного родоразрешения у роженицы с рубцом на матке возникает угроза повторного разрыва, проводится экстренное оперативное вмешательство. Дефект матки ушивается после операции. Если невозможно ушивание или есть массивные интралигаментарные гематомы, назначается экстирпация матки.

Прогноз

Если динамический контроль за состоянием беременной, а также акушерская тактика выбраны верно, то минимизируется вероятность осложнений в процессе беременности и родоразрешения.

Женщина, которая перенесла оперативное родоразрешение или хирургические вмешательства на органах малого таза, следует заниматься планированием беременности не раньше, чем спустя два года после операций. При наступлении беременности у таких пациенток они должны регулярно наблюдаться у врача и выполнять все его рекомендации.

С целью профилактического предупреждения повторных разрывов требуется корректное обследование. Врач должен регулярно наблюдать состояние рубца и подбирать способ родов, учитывая все возможные противопоказания и показания.

Лазерная реконструкция

Лазерная реконструкция представляет собой один из методов оперативной гистероскопии и заключается в коррекции внутриматочных патологий, в перечень которых входят и рубцовые изменения, при помощи лазерного излучения. Лазерная гистероскопия — хорошая альтернатива для некоторых полостных радикальных операций.

Вмешательство проводится посредством трансцервикального доступа с использованием лазерного световода, какой вводится через канал в гистероскопе. Лазерная реконструкция применяется не только при иссечении рубцов, но и в таких случаях:

В результате локального воздействия лазера улучшается микроциркуляция, стимулируются процессы репарации и пролиферации в эндометрии, обеспечивается минимальная травматичность вмешательства. Пластика рубца на матке после кесарева сечения с помощью лазерной реконструкции проводится весьма успешно и позволяет избежать тяжелых последствий.

Лазерная коррекция

На фото ниже представлено состояние кожных покровов до и после удаления рубцов, которые образовались после кесарева сечения.

Такого впечатляющего результата позволяет добиться лазерная шлифовка рубцов. Эта процедура эффективна не только для коррекции рубцовой ткани на коже живота, но и для избавления от рубцов в области промежности, которые зачастую приносят женщине физические неудобства.

Рубцы на кожных покровах после оперативного родоразрешения могут быть:

• нормотрофическими (не меняющими рельеф кожи);
• гипертрофическими (выступающими над поверхностью кожи);
• атрофическими (в форме углублений).

Лазерная коррекция обладает эффективностью при всех перечисленных разновидностях рубцов.

Особенности

Одним из приборов для проведения лазерной шлифовки является итальянский аппарат компании DEKA — Smart Xide DOT. С его помощью желаемый эффект процедуры коррекции можно достигнуть за 1-3 сеанса, интервал между которыми составляет 1 месяц.

В ходе процедуры пациентка может чувствовать умеренное жжение, ощущение покалывания. Чтобы снизить дискомфортные ощущения, применяют аппликационную анестезию. Длительность воздействия определяется площадью обрабатываемой поверхности. После окончания процедуры возможны остаточные явления в виде гиперемии и отечности кожных покровов, что является вполне физиологичным.

На протяжении двух недель после процедуры на область рубца следует наносить противоожоговые наружные средства 3-4 раза в сутки. Защитную корочку, какая формируется на месте рубцовой ткани, нельзя мочить, отрывать. Она отпадет самопроизвольно, обычно на 7-9 сутки.

При помощи лазерной коррекции возможно сократить площадь рубцовой ткани или вовсе избавиться от шрама. Также процедура позволяет выровнять оттенок рубца по сравнению с естественной пигментацией кожных покровов пациентки.

Если рубец на коже после кесарева сечения является по большей части косметическим дефектом, то рубец на матке может провоцировать серьезные осложнения. Поэтому женщины, которые перенесли роды при помощи оперативного вмешательства, а также имеют рубцы на матке по другим причинам, должны быть особенно осторожными при планировании беременности и выборе метода родоразрешения. Крайне важно в таких ситуациях соблюдать все рекомендации врача и регулярно наблюдаться у специалиста.