Дисфункциональное маточное кровотечение — причины и лечение

Все знают, что женский организм в детородном возрасте постоянно готов к оплодотворению, за исключением тех небольших промежутков времени, когда происходит «временная уборка» в полости матки и замена ее внутренней выстилки – эндометрия — на новую.

Этот процесс регулярного отторжения клеток эндометрия и проявляется месячными. Поэтому нет ничего удивительного в появлении регулярных, циклических кровотечений. В период месячных организм приспосабливается к этой «плановым» кровопотерям, и ничего страшного в этом нет.

Но существуют целая группа так называемых ациклических геморрагий (кровопотерь), которые происходят вне всякой связи с месячными. При них не существует явных изменений в гениталиях воспалительного, онкологического и другого генеза, которые были бы явной причиной.

Такие геморрагии называются дисфункциональными маточными кровотечениями или ДМК. Маточные дисфункциональные кровотечения — это частая патология. Примерно каждая пятая женщина хотя бы раз в своей жизни испытывала эпизод ДМК, поскольку частота их возникновения очень большая – от 15 до 20%.

Причины

Поскольку маточные дисфункциональные кровотечения являются не органическими, без всяких повреждающих эндометрий механизмов, а функциональными, нужно вспомнить, что главную роль в работе овариально-менструального цикла играет гипоталамус и гипофиз, нижележащая структура мозга.

Именно они выдают гормоны – вначале гипоталамические рилизинг-факторы, а затем и гонадотропные гормоны гипофиза, которые и управляют регулярными процессами смены эндометрия в матке, меняя эстрогенную фазу на прогестероновую.

Общими причинами ДМК являются:

cтрессы, тревожные состояния и депрессия;
переутомление, как умственное, так и вследствие тяжелого труда;
группа причин, которые называются пищевыми, к ним относится недоедание, в том числе с целью «похудеть», авитаминозы;
последствия хронических поражений, особенно почек и тканей печени;
астенический постинфекционный синдром;
различные эндокринопатии – щитовидная железа, диабет, гипофизарные болезни.

Конечно, очень важна роль и гинекологического воспаления, которое не приводят непосредственно к геморрагиям, но ухудшают функционирование яичников. Чаще всего – это аднекситы различной этиологии, которые приводят к нарушению синтеза эстрогенов и прогестерона при первичном нормальном функционировании гипоталамо-гипофизарной системы.

Патогенез или развитие этого состояния чаще всего начинается «сверху», с головного мозга, но часто после безуспешных попыток отрегулировать гормональные неполадки в яичниках. В результате природные часы начинают отставать, ускоряться, идти неравномерно и в результате это всё откликается на течении месячных.

Внутренняя выстилка матки устроена особым образом: она богато снабжена сосудами, и в случае, если природная цикличность процессов ее отторжения нарушена, она склонна к выраженной кровоточивости. В норме высокий уровень прогестерона тормозит пролиферацию или развитие эндометрия, и увеличивает секреторные процессы в нём.

Первая фаза цикла, напротив, позволяет нарастить эндометрий, а в том случае, если первая фаза затянется, что бывает при так называемых ановуляторных циклах, то эндометрий утолщается чрезмерно. В дополнение развивается нарушение свертываемости крови, такое как спазм мелких сосудов матки, изменяется сократительная активность миометрия.

Эндометрий перестает отторгаться одновременно и везде, как это происходит в норме, а начинает непрерывно повреждаться один его участок вслед за другим. Это приводит к продолжительному и часто обильной кровопотере. Так выглядит самый общий механизм развитие дисфункционального кровотечения из матки. Но существуют и различия, в зависимости от цикла, или от возраста. Именно эта разница и лежит в основе классификации этих нарушений.

Классификация

Прежде всего, существуют подростковые или ювенильные ДМК, фертильные, или геморрагии детородного возраста, климактерические дисфункциональные кровотечения из матки, и даже постменопаузальные. Подробно ювенильное кровотечение разобрано в отдельной статье.

Что касается физиологического механизма, то наиболее актуально разделение дисфункционального маточного кровотечения на две большие группы: так называемые ановуляторные и овуляторные. К первой группе относятся геморрагии, протекающие при однофазном или ановуляторном цикле, при котором не происходит овуляция. Это варианты персистенции фолликула, как кратковременно, так и длительно, а также атрезия фолликулов.

Ко второй группе относят нарушение работы желтого тела и созревающего фолликула, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения этой функции, частое изменение синтеза гонадотропинов.

Чаще всего у фертильных женщин встречаются овуляторные маточные кровотечения, например, кратковременная персистенция фолликула. А ановуляторные циклы обычно появляются в молодом возрасте и в предменопаузе. Чаще геморрагии наблюдаются тогда, когда регуляция посредством гормонов является слишком ранимой для влияния факторов риска.

К этим периодам относится стадия становления функции, когда возникают ювенильные метроррагии, а также стадия угасания, то есть предменопаузальный возраст. Именно в эти критические сроки и протекают 75% всех дисфункциональных маточных кровотечений, а в детородном возрасте на их долю приходится всего лишь четверть от всех случаев.

Симптомы

Вначале рассмотрим основные симптомы ановуляторных ДМК.

Ановуляторные циклы

Их объединяет отсутствие овуляции и второй фазы цикла.

Если есть похожие на менструацию кровотечения, но протекающие хаотично, с разной продолжительностью и с разными интервалами времени между ними, то у женщины детородного возраста может быть ритмичная персистенция или активность фолликула, но на короткое время.

В данном случае всё-таки может иногда быть спонтанная, нормальная овуляция, и женщина может беременеть, и даже рожать, но редко. В данном случае фолликул продолжает выделять эстрогены и это происходит в пределах 20 или даже 40 дней, а желтое тело не развивается и прогестерон не синтезируется.

В диагностике будет важным повышенная концентрация эстрогенов, низкий уровень прогестерона в сыворотке и определение метаболитов в моче. Базальная температура будет соответствовать ановуляторному циклу, а уровень гонадотропинов будет высоким.

Если у женщины существуют сильное и длительное маточное кровотечение, которое повторяется через полтора-два месяца и сверх того, то речь идет о длительной персистенции фолликула. Возможно, это протекает с развитием симптомов анемии — бледность, головокружение, одышка при физической нагрузке, появляется низкий уровень гемоглобина, и при этом чаще всего женщине 45 — 55 лет, она находится в предменопаузальном периоде.

Обычно перед развитием этого процесса существует продолжительное время нарушенный ритм продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза, а в эпифизе существуют атрофические изменения.

У женщины избыток эстрогенов, который действует очень долго, эндометрий находится в первой фазе и разрастается до таких размеров, что нарушается его сосудистое питание. Сосуды эндометрия травмируются, возникает некроз и отторжение этой ткани.

Точно так же в крови будет высокий уровень эстрогенов и низкий уровень прогестерона, повышенное содержание гонадотропных гормонов гипофиза, и преобладать будет лютеинизирующий гормон. Ритм секреции гормонов будет нарушен.

При проведении УЗИ часто определяется увеличение матки и яичников, с поликистозными процессами, а при гистероскопии выявляется какая-либо гиперплазия эндометрия. Функциональные тесты показывают отсутствие второй фазы цикла.

Дисфункциональное маточное кровотечение, симптомы которого – метроррагия разной интенсивности, напоминающая месячные, но вначале протекающая через 10-15 дней, а затем через месяц или даже через два, говорят об атрезии множества фолликулов.

И при этом речь идёт чаще о подростковом возрасте. Все фолликулы заканчивают свое развитие на стадии доовуляционной зрелости. В результате возникает суммарная и продолжительная стимуляция эндометрия эстрогенами, которая препятствует нормальной секреторной трансформации этого клеточного слоя.

Часто именно множественная атрезия фолликулов приводит к выраженной анемии и возникает у девочек сразу после первой менструации или менархе. Если это состояние не лечить, то в последующем эта форма ДМК легко трансформируется в аналогичную, но репродуктивного возраста.

В том случае, если женщина страдала атрезией фолликулов в подростковом возрасте и в фертильном, то высокий риск развития этой патологии будет и в предменопаузе. В анализах, несмотря на длительную эстрогенную нагрузку, может быть низкие не только прогестерон, но и эстрогены, поскольку фолликулы хоть и выделяют гормон, но подвергаются быстрый инволюции. Базальная температура также будет монотонной.

Может быть совмещение атрезии с персистенцией, как длительной, так и кратковременной. Поэтому иногда у женщины могут развиваться такие формы геморрагий, которые будут не похожи на вышеизложенные.

Овуляторные циклы

Ановуляторные циклы, за редким исключением, протекают с отсутствием созревшей яйцеклетки и чаще всего приводит к нарушению оплодотворения. Говоря об овуляторных циклах, главная роль отводится уже не созреванию яйцеклетки, а патологии перестройки или трансформации эндометрия, которая протекает под действием прогестерона.

Это также приводит или к невынашиванию, или к выкидышам, или к бесплодию. В том случае, если у женщины существуют мажущие кровянистые выделения перед тем, как начнутся месячные, в течение 3-5 дней, то это может свидетельствовать о слабой работе желтого тела.

Длительность его жизни слишком маленькая, и овариальный цикл «сжимается». Фолликул при этом виде патологии созревает без отклонений, а желтое тело оказывается короткоживущим и выделяет мало прогестерона. Оно преждевременно отторгается.

Иногда бывает, что corpus luteum (так официально именуется желтое тело) малоактивно и живёт коротко потому, что существует персистенция фолликула, хотя и нет ановуляторного процесса. Тогда чаще всего будут проявляться геморрагии один раз в несколько месяцев или два-три раза в год, обильная.

Если у женщины возникают месячные после задержки в несколько дней, обильные и болезненные, то речь может идти о гиперфункции (усилении синтеза прогестерона) желтого тела.

Поскольку при этом увеличен яичник, в связи с кистозной трансформацией желтого тела, то можно спутать это состояние с внематочной беременностью. В некоторых случаях гиперфункция протекает с задержкой месячных даже на несколько недель. Также нередко бывают ситуации, связанные с неполным отторжением эндометрия.

Гормональный «разлад» приводит к тому, что начало созревания фолликула приходится на стадию еще персистирующего желтого тела. В результате прогестерон, который остаётся в крови, когда не нужно, препятствует быстрому и нормальному отторжению эндометрия.

В данном случае помогает поставить диагноз гистологическое исследование, при котором обнаруживаются оба типа желез, как и секретирующие под влиянием прогестерона, так и пролиферирующие, под влиянием эстрогенов.

Если кровотечение у женщины возникло в середине цикла, то она ошибочно может считать это коротким циклом, протекающим в две недели каждый.

Это вызвано резким падением уровня эстрогенов в середине цикла. Геморрагия могут быть какими угодно: от мажущих и до обильных. Также при овуляторных циклах может быть затяжная менструация, в первые два-три дня она бывает обильной, а затем до недели идет мажущие выделения кровью. Это вызвано неполноценностью фолликулов и падением уровня эстрогена с первых дней цикла, но зато на фоне протекающей овуляции.

Диагностический поиск в гинекологии достаточно сложен и не ограничивается вышеизложенными стандартными симптомами. Например, если первичным является нарушение продукции гонадотропинов, то может идти чередование овуляторного цикла вместе с ановуляторными, при этом месячные становятся обильными, а сам менструальный цикл очень длительным.

Если увеличивается концентрация фолликулостимулирующего гормона и падает снижение концентрации эстрогенов, то менструальный цикл, напротив, укорачивается. Такие «залпы» из долгих и коротких циклов могут быть и при ювенильных кровотечениях.

Лечение

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений существенно различается в зависимости от того, овуляторное это кровотечение или нет. Но вне зависимости от природы функциональных метроррагий, всем женщинам нужно проводить:

общеукрепляющие мероприятия;
нормализацию режима труда, сна и отдыха;
исключить влияние стрессовых факторов, тревоги и депрессии;
обеспечить правильное питание.

Следует внимательно отнестись к лечению анемии, в том числе с применением симптоматических препаратов. Важное место занимает физиотерапевтическое лечение, которое назначается при отсутствии сопутствующей гинекологической патологии, например, электрофорез, электростимуляция матки, магнитотерапия, лазерное облучение. Но самым важным методом лечения этих геморрагий, который признан во всём мире, является гормональная терапия.

Клинические рекомендации по лечению дисфункциональных маточных кровотечений гормонами предусматривают лечение:

Применение эстрогенов при ановуляторных циклах, которые используется как в инъекционной форме, так и в виде таблеток, свеч — это помогает остановить процесс уже в первые сутки.

В том случае, если за трое суток не удалось достичь остановки, нужно пересматривать диагноз. Наиболее оправданно использование эстрогенов в зрелом и детородном возрасте, а при подростковом и предменопаузальном кровотечении их следует применять только при выраженной кровопотере.

Гестагенная терапия останавливает геморрагии путем трансформации эндометрия. Применяется прогестерон или синтетические аналоги прогестерона. Это более медленный гемостаз, часто кровотечение постепенно уменьшается, а затем возобновляется, но значительно в более слабой форме.

Но практически всегда после отмены курса гестагенов «кровит» сильно: возникают искусственно индуцированные месячные. Эти препараты широко используются в предменопаузе и в детородном периоде. Но нужно их назначать осторожно, учитывая возможность развития анемии.

Комбинация половых гормонов, как эстрогенов, так и гестагенов.

Старые гинекологи помнят, как практиковалось даже введение 3 гормонов, с добавлением андрогенных препаратов, например, фолликулин, прогестерон и тестостерон. В настоящее время это практикуется очень редко. Комбинация эстрогенов с гестагенами должно быть в соотношении 10% эстрогенов или 5% эстрогенов. Обычно кровотечение останавливается 2-3 суток после введения.

Совершенно отдельной темой является лечение метроррагий синтетическими прогестинами или эстроген-гестагенными препаратами.

Существует много поколений этих препаратов, и для даже краткого разбора этих средств нужна отдельная статья. Можно только сказать, что они действуют через нейроэндокринную регуляцию и уменьшают гиперпластические процессы внутри матки, что и прекращает кровотечение.

После гормонального гемостаза следующим этапом лечения является стабилизация месячного цикла. А после его восстановления, на третьем этапе восстанавливается репродуктивная функция с применением антиэстрогенных препаратов, гонадотропинов и рилизинг-гормонов.

В заключение нужно сказать, что при овуляторных циклах, в некоторых случаях, вообще не показано экстренного гормонального гемостаза, поскольку персистенция желтого тела, например, проходит спонтанно, с полным восстановлением цикла. Таким пациенткам показано применение комбинированных оральных контрацептивов, в течение нескольких циклов.

Диагностика и лечение ДМК являются сложной, и даже виртуозной работой, которую нельзя проделать за 5 минут, пользуясь только шаблонными схемами, приведенными выше. Здесь, нужно учитывать очень много различных физиологических процессов, которые могут угасать, активизироваться, протекать одновременно, и лечение этой патологии лучше всего проводят гинекологи-эндокринологи, обладающие опытом и специальными знаниями.