Ювенильное маточное кровотечение
Для взрослой женщины фертильного, то есть, детородного возраста совершенно естественно, что у неё в определённое время происходит планируемое отторжение эндометрия, протекающее в виде месячных. Менструация — это способ избавиться от ненужной внутренней оболочки матки, потому что не произошло оплодотворение.
Но бывают такие случаи, когда возникают кровотечение не у взрослой женщины, и даже не у девушки, а у девочки-подростка и даже у ребёнка. Такое кровотечение называется ювенильным, и относится ювенильное кровотечение к так называемым дисфункциональным маточным кровотечениям, или ДМК. Рассмотрим, что такое ДМК и почему они возникают у маленьких девочек и у девочек–подростков.
Содержание
Определение
Дисфункциональным маточным кровотечением гинекологи называют кровотечения из матки, которые вообще лишены всякой периодичности и не подчиняются ритму месячных. Такое кровотечение называют ациклическим. В любом случае причина их, в том числе и при ювенильных геморрагиях, кроется не в органических изменениях матки и других половых органов, а связаны они с нарушением функционирования сложной гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Внутренняя выстилка матки или эндометрий, очень хорошо снабжена сосудами, то есть имеет богатую васкуляризацию. И поэтому, если нарушаются правильные циклические изменения, в таком случае возникает выраженная склонность к кровоточивости. Так, повышенный уровень эстрогенов способствует разрастанию и утолщению эндометрия, а спазм мелких сосудов вызывает его гипоксию.
В результате матка сокращается с повышенной активностью, и участок эндометрия повреждается, отторгается, и это проявляется обильным и продолжительным кровотечением.
Соответственно, ювенильные маточные кровотечения — это дисфункциональные кровотечения, которые также не связаны с заболеваниями половых органов, а связаны с периодом полового созревания и с нарушением регуляции месячных, ритм которых пока не установился.
Причины
К основным причинам возникновение ювенильных маточных кровотечений относят как предрасполагающие, так и разрешающие факторы риска. Основными предрасполагающими факторами являются:
- инфекционные заболевания, часто протекающие в детском возрасте: ангина, грипп, ревматизм;
- различная перинатальная травма плода и осложненные роды;
- патология беременности (недоношенность, резус — конфликтная беременность, поздний токсикоз или гестоз);
- высокий уровень поливалентной аллергии у ребёнка;
- плохие социально-бытовые условия;
- определённые крайние варианты конституции (инфантильный и астенический тип сложения у девочек).
И если у взрослых женщин к разрешающим или производящим факторам часто относится весь «багаж» перенесённых гинекологических заболеваний, декомпенсация хронических состояний, травмы и инфекции мочеполовых органов, то у девочек чаще всего к разрешающим фактором относят:
- физическую нагрузку;
- различные стрессы и психические потрясения, связанные, в том числе с учебной нагрузкой;
- последствия черепно-мозговых травм;
- резкие колебания массы тела в пубертатном периоде.
Также гинекологи особенно отмечают среди частых причин ожирение, связанное с ним снижение функции передней доли гипофиза, недостаток синтеза гонадотропинов и гипофункцию яичников. Довольно часто у девочек с ювенильными кровотечениями диагностируется хронический тонзиллит и даже удаление гланд — тонзиллэктомия в год первой менструации.
Поэтому не рекомендуется выполнять тонзиллэктомию без консультации с детским гинекологом, если к ней нет выраженных и срочных показаний. Также приводит к нарушению гормональной регуляции и к возникновению ювенильных кровотечений детский ревматизм, а также хронические болезни печени.
В случае длительного кровотечения причиной, кроме дистрофии в чрезмерно развитом эндометрии, может быть и недостаточно выраженная сократимость матки. Тогда спазм сосудов также будет слабым, и в недоразвитой матке ювенильное кровотечение будет достаточно длительным.
Симптомы
Ювенильные кровотечения относятся к ановуляторным. Этот термин обозначает, что кровь выделяется при однофазном менструальном цикле, когда нет смены эстрогеновой фазы на прогестероновую, и нет овуляции, как разделителя этих двух фаз.
Этот ановуляторный цикл в данном случае отражает незрелость гормональной регуляции у девочек. В более позднем периоде, например, в конце пубертатного и после него у девушек может возникнуть овуляторное кровотечение, которое будет носить характер полименореи. Здесь уже будет идти речь или о недостаточной продукции лютеинизирующего гормона, либо о неполноценности желтого тела.
Протекают эти кровотечения на фоне атрезии фолликулов. Чаще всего возникают эти кровотечения на первый или второй год после первой менструации, но иногда они могут начаться вместе с менархе, чем сильно пугают девочку и родителей.
Отличительными признаками ювенильных кровотечений является:
- безболезненность;
- сравнительно легкое и быстрое возникновения анемии и симптомов, связанных с ней (бледность, слабость, обмороки);
- прогрессирующие нарушения, связанные со свертывающей системой крови. Это такие феномены, как падение протромбинового индекса, снижение общего количества тромбоцитов, а также замедление свертывания.
Очень многое также зависит от социальных отношений и от уровня доверия в семье. Известно, что в пубертатном и постпубертатном периоде у девушек часто существуют напряженные отношения с родителями. И девочки, которые в умственном отношении созревают гораздо раньше, чем в физическом, просто не ставят своих родителей перед фактом возникновения кровотечений, а также всячески скрывают их.
Поэтому нередко развитие симптомов анемии в течение нескольких месяцев может быть косвенным поводом, чтобы обратиться вместе с дочкой к гинекологу. Как отличить месячные от кровотечения у подростка — девушки? Симптомами ювенильных кровотечений будет являться:
- длительные и кровянистые выделения, которые продолжаются более недели и превышают длительность нормальной менструации;
- кровотечение или обильное кровянистое мазание, которое возникает чаще, чем 21 день (то есть чаще, чем месячные);
- объем кровопотери при ювенильных ановуляторных кровотечениях обычно составляет не менее чем 100 мл в сутки или половина обычного стакана.
Это достаточно большой уровень геморрагии, и при интенсивном и длительном ювенильном кровотечении развивается выражено вторичная постгеморрагическая анемия, особенно на фоне инфантильного и астеничного телосложения или при наличии хронических авитоминозов и недостаточности питания.
Диагностика
Начинается диагностика с расспроса, как девочки, так и ее матери. У девушек, не достигших возраста «паспортный зрелости», и не живших половой жизнью, гинекологический осмотр, ректальное и абдоминальное исследование обычно проводится в присутствии или родителей или близких родственников. У сексуально активных подростков возможен традиционный осмотр в зеркалах.
Для этой патологии характерна монофазная базальная температура, говорящая об ановуляторном цикле, плохие признаки арборизации шеечной слизи, что говорит об отсутствии овуляции, или невыраженный симптом «папоротника» и «зрачка».
По этим симптомам гинеколог визуально наблюдает влияние гормонов на шейку матки, которая отвечает изменением конфигурации зева, который напоминает зрачок в среднем, к 14 дню цикла, а после 21 дня симптом становится отрицательным, и зев матки замыкается.
У девушек, живущих половой жизнью, осмотр и взятие шеечной слизи, а также аспирационного материала из полости матки можно изъять гораздо легче, чем у девочек. Чаще всего полноценное обследование девочек с подозрением на ювенильное маточное кровотечение проводится вместе с другими специалистами, например, с ЛОР — врачом, гематологом, эндокринологом и педиатром.
В случае дифференциальной диагностики врачу нужно обязательно учитывать возможное наличие следующей патологии:
- заболевание крови, протекающие симптомом пурпуры;
- поражение печени;
- неврологический дицефальный синдром;
- эндокринную патологию щитовидной железы и надпочечников.
Довольно часто не удается быстро определить причину ювенильных кровотечений, и в некоторых случаях диагностика с применением всех методов может занять несколько дней, и даже недель. Но это вовсе не повод, чтобы откладывать лечение ювенильных маточных кровотечений до момента постановки точного диагноза. С кровотечением нужно бороться уже на этапе предварительного диагноза.
Лечение
Основой прекращения кровотечения является симптоматическая гемостатическая терапия. Начинают лечение с так называемого симптоматического гемостаза. Применяют средства, которые усиливают сокращение мышц матки: это эрготамин, окситоцин и метилэргометрин. Из народных средств назначают капли экстракта пастушьей сумки.
В качестве симптоматической терапии назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту, препараты кальция в виде глюконата и хлорида, инъекционное введение Дицинона (Этамзилата), показан прием Викасола, аскорбиновой и фолиевой кислоты.
В том случае, если по данным УЗИ матки существуют данные за выраженную гиперплазию эндометрия, а также при неэффективности симптоматической терапии показано применение гормонального гемостаза.
Применение гормонального гемостаза показано также в случае длительного течения заболевания и при наличии выраженных симптомов анемии. В данном случае прибегают к ведению гестагенных препаратов, например:
- Дюфастона;
- Норколута;
- Утрожестана.
Лечение проводят курсом, который соответствует нормальному месячному циклу и продолжается 21 день с постепенным снижением дозы.
Также показаны КОК или комбинированные оральные контрацептивы. Они помогают нормализовать цикл. К таким средствам относят Ригевидон, Нон-овлон и другие препараты. Также продолжительность курса составляет 21 день.
В том случае, если у подростков существует выраженные симптомы анемии, со значительным падением уровня гемоглобина до 70 г/л и меньше, при наличии симптомов профузного маточного кровотечения, может применяться хирургический гемостаз или выскабливание полости матки. Эта операция проводится с согласия родителей девочки и только при наличии специального инструмента, с применением которого можно сохранить девственность.
После того как с кровотечением удалось справиться, начинается второй этап лечения, целью которого является восстановление менструальной функции и профилактика рецидивов кровотечения. Речь идёт об амбулаторном лечении, которое продолжается, в среднем, три менструальных цикла.
Гинеколог должен сформировать овуляторный цикл, получить нормальное двухфазное течение и правильную смену эстрогеновой фазы цикла на прогестероновую. Это лечение обязательно должно быть комплексным, девушке должен быть создан психический и физический покой, нормализован правильный режим труда и отдыха, должно быть полноценное питание и полноценный же сон.
Из витаминов показаны витамины группы B, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины Е и К. Назначается также лекарство из группы вегетотропных: Беллатаминал, Беллоид.
Продолжается прием комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, преимущества однофазные и низкодозированные: чаще всего речь идет о назначении Логеста, Марвелона и ему подобных препаратов по схеме, подобранной гинекологом.
Эти препараты по определенной схеме заменяют на «чистые гестагены» во вторую фазу цикла. Это Дюфастон, Оргаметрил, Утрожестан. Если лечение происходит у девушки старше 16 лет, то ей может быть назначен стимулятор овуляции кломифен или гонадотропины.
Также важно назначать физиотерапевтические методы, например, электростимуляцию шейки матки, гальванизацию молочных желез.
Очень хороший эффект возникает при возможном санаторно-курортном лечении ювенильных кровотечений, Это способствует резкому снижению вероятности рецидивов, общему укреплению организма и созданию благоприятного фона для последующей здоровой беременности.
В заключение нужно сказать, что чем быстрее будет начата специфическая терапия, направленная на остановку кровотечения и на восстановление менструальной функции, тем больше шансов на отсутствие рецидива кровотечения.
Но ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, в тайне от взрослых, экспериментируя на собственном организме с различными гормональными препаратами. Назначать гормоны может только гинеколог.
Помните, что в данном случае может быть обратный эффект, выраженный или усилением кровотечения или созданием неотложной ситуации с высоким риском летального исхода. Поэтому не стесняйтесь рассказать о своих проблемах родителям или непосредственно врачу гинекологу в женской консультации. Это поможет избежать возможных серьезных осложнений.