Удаление матки через влагалище

Как в неотложной, так и в плановой оперативной гинекологии иногда проводится такая операция, как экстирпация матки. Экстирпация вообще — это удаление органа, и не просто удаление, а искоренение, или удаление с корнем, с дополнительными тканями. Чаще всего термин «экстирпация» применяется к расширенному удалению органа, например, с комплексом лимфоузлов. Как примеру, существует экстирпация желудка и лимфоидной ткани при онкологических показаниях.

В гинекологии простое удаление матки любым путем также называется экстирпацией, хотя, в том случае, если орган удаляется и сохраняются окружающие образования, применяется правильный термин – гистерэктомия.

Лучше всех разбираются в границе между гистерэктомией и экстирпацией онкогинекологи, но мы будем называть операцию так как принято, и поставим знак равенства между этими двумя терминами, хотя это не совсем правильно, и экстирпацией можно назвать ликвидацию матки вместе с придатками.

Доступы

В гинекологической практике применяется два вида экстирпации матки, которые существуют во множестве разновидностей и модификаций доступов – это удаление через переднюю брюшную стенку и влагалищная экстирпация матки, или вагинальная гистерэктомия.

Экстирпация матки с рассечением передней брюшной стенки или брюшностеночная гистерэктомия проводится с выполнением лапаротомии.

В настоящее время такой доступ применяется при перитоните, при всех «запущенных состояниях», когда хирургам нужен очень хороший обзор всего комплекса половых органов и доступ к нижнему этажу брюшной полости по экстренным показаниям.  Также брюшностеночная экстирпация матки проводится по онкологическим показаниям, когда удаляются яичники, трубы и даже окружающая клетчатка.

Конечно, такой способ удаления матки является более «кровавым», и приводящим иногда к значительному появлению спаек. Кроме того, вскрытие передней брюшной стенки всегда является более опасным в отношении несостоятельности швов, появлении грыж и инфицирования.

И поэтому исторически неудивительно, что впервые, несмотря на технические трудности для медицины XIX века, было предложено именно удаление матки через влагалище. В нашей стране впервые влагалищная экстирпация матки без придатков была проведена в 1846 году, А. А. Киттером, на заре наркозной эры. И только в 1878 году был предложен метод экстирпации матки посредством лапаротомии.

К преимуществам этого вида вмешательства относят:

• благоприятное течение раннего послеоперационного периода;
• значительное улучшение качества жизни (в результате не формируется опущение или выпадения стенок влагалища).

Теперь, в связи с развитием асептики, антисептики, с возникновением антибактериальной терапии, оба вида удаления матки применяются в практике широко, а брюшностеночная экстирпация выполняется даже и проще.

Но выдающийся американский хирург Гарри Рич, который впервые в мире провел лапароскопическую гистерэктомию в 1988 году, считает, что влагалищный способ является более физиологическим и менее травматичным, и в том случае, если возможно ее проведение – тогда вначале должна быть испробована она.

Затем – лапароскопическая гистерэктомия, и лишь затем, при наличии строгих показаний – классическая операция с чревосечением.

Показания

Известно, что удаление матки любым способом приводит к прекращению менструаций и женщина считается стерилизованной хирургическим путем (не следует путать с медикаментозной стерилизацией, когда применяется воздействие на гонадотропные гормоны гипофиза, это состояние обратимое, и именуется лекарственной кастрацией).

Одновременно при этом ликвидируются «все проблемы», которые находились в матке. Несмотря на то, что менструации прекращаются потому, что ликвидируется эндометрий как физический субстрат для месячных, у женщины сохраняется регулярное изменение гормонального фона в организме, и сохраняются эстрогенная и лютеиновая фазы женского цикла, в том случае, если вагинальный метод удаления матки проводился с сохранением яичников.

В настоящее время показаниями к вагинальному удалению матки являются:

• различные фибромиомы матки и миоматозные узлы, которые подлежат хирургическому удалению;
• состояния, при которых хирургическое пособие не может быть выполнено с помощью лапароскопической техники;
• влагалищные и маточные опухоли при их некрозе;
• состояние, при котором показано удаление матки через брюшную стенку, но по тяжести сопутствующих заболеваний это невозможно выполнить;
• различные виды выпадений матки, которые не поддаются другим видам лечения;
• тяжёлые формы эндометриоза матки.

В том случае, если у женщины нет инфицирования, злокачественного распада, а опухоль существует в нулевой стадии, и нет срочности в операции, то выполняется плановое оперативное вмешательство.

Также одним из косвенных  показаний является выраженное ожирение передней брюшной стенки, которая не позволяет провести экстирпацию матки с помощью лапаротомии.

Противопоказания

К противопоказаниям относятся состояния, при которых требуется ревизия или осмотр брюшной полости, затрудненный при влагалищной гистерэктомии, так как хирурги работают в зоне «малого доступа».

Запрещено проведение влагалищной экстирпации при наличии воспалительных процессов, И необязательно это должно быть гинекологическое воспаление (эндометриты, кольпиты, сальпингиты, эндоцервициты – это даже не обсуждается).  Так, нельзя выполнять влагалищное удаление матки при респираторной вирусной инфекции, при обычном «насморке», несмотря на удовлетворительное самочувствие пациентки.

Также относительным противопоказанием является уже имеющийся рубец на передней брюшной стенке, по поводу ранее совершенных чревосечений или лапаротомий,  и выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Некоторые считают, что крупный размер матки является противопоказанием, это не так, абсолютным противопоказанием является малоподвижная шейка матки, даже если всех остальных противопоказаний нет.

Кроме того, к относительным противопоказаниям относятся предрасположенность к тромбозам, непереносимость различных антибиотиков, наличие поливалентной аллергии, сахарный диабет и другие заболевания, которые многократно повышают риск проведения операции, поскольку делают подготовку пациенток недостаточной.

Подготовка

Все пациентки должны быть тщательно подготовлены, поскольку зачастую в раннем послеоперационном периоде могут быть «сюрпризы», связанные как с недостаточным обследованием пациентки, так и с недостатком плановой профилактики.

Обязательно должно быть проведено общее клинико-биохимическое исследование, выполнены ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки,  расширенная кольпоскопия и определена подвижность шейки матки, проведено цитологическое исследование из нескольких мест — как из цервикального канала, так и из шейки.

Пациентка должна быть обследована на венерические заболевания и инфекции, передаваемые половым путем, а также на наличие симптомов воспаления, вызванного условно-патогенной флорой (например, пролечен кандидозный кольпит). Должен быть ликвидирован бактериальный вагиноз, а в случае менопаузы и постменопаузального атрофического кольпита показано его лечение.

Также очень важным является  постоянный контроль лечащих гинекологов за следующими состояниями:

• профилактика тромбозов и эмболии — это прием венотоников, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, выписывание и ношения компрессионного белья в день операции и в послеоперационном периоде, и обучение пациентки;
• при необходимости — это УЗИ сосудов нижних конечностей, консультация флеболога;
• проведение плановой антибактериальной профилактики в процессе оперативного вмешательства у пациенток с низким иммунитетом,  а также в раннем послеоперационном периоде;
• обязательно с пациенткой, особенно с отягощенным анамнезом, в пожилом возрасте, или при наличии относительных противопоказаний к операции должен пообщаться анестезиолог – ведь пациентке может быть противопоказан наркоз для влагалищных операций, и нужно будет учитывать эти особенности.

И только после того, как будут учтены все эти, а также множество других факторов, можно переходить непосредственно к операции влагалищной экстирпации матки. При этом нужно помнить, что опытный хирург всегда может выбрать один из нескольких вариантов проведения оперативного вмешательства, в зависимости от подвижности шейки и от ее удлинения, от развития спаечного процесса в брюшной полости, от патологии матки.

Операция

Мы не будем подробно описывать процесс хода оперативного вмешательства – это интересно только для интернов и гинекологов. Подробно операцию можно увидеть на видео. Видео не рекомендовано к просмотру людям с нестабильной психикой, беременным женщинам и детям.

Недостаточно только одних показаний – должны быть анатомические условия к благополучному проведению. Пожалуй, самым важным, и более того, непременным условием для проведения влагалищного удаления — это значительная подвижность шейки матки, которая нужна для того, чтобы низвести или подтянуть шейку ко входу влагалища. Только в этом случае вытягиваются крестцово-маточные и кардинальные связки этого органа, и становится возможным механическое проведение самой операции.

Также к условиям, которые позволяют хирургу свободно работать, относится широкий малый таз. У миниатюрных женщин с «джинсовым» тазом выполнение этого вмешательства будет значительно затруднено.

Если говорить кратко, то этапами оперативного вмешательства являются:

• дезинфекция шейки матки и влагалища;
• медленное низведение шейки матки вниз;
• после вытягивания связочного аппарата матки она приближается к влагалищному входу;
• хирурги поперечным разрезом отделяют мочевой пузырь;
• освобождают шейку матки от жировой клетчатки;
• вскрывают брюшину;
• после ревизии передний край брюшины подшивают к влагалищной ране;
• матку подводят к образовавшемуся отверстию, и выводят ее наружу.

После этого пересекают связки матки и маточную трубу с маточными сосудами. После этого действия по мобилизации матки проводятся с другой стороны, а затем отделяют крестцово-маточные связки с задним листком брюшины. После этого восстанавливают брюшину, проводя перитонизацию, а снаружи (экстраперитонеально) оставляют части связок и часть маточных артерий.

Осложнения

Несмотря на все преимущества, удаление матки через влагалище — это операция, при которой нарушается целостность брюшины, через неё делается разрез, иначе матку никак не удалить. Поэтому при нарушении оперативной техники могут возникнуть такие осложнения, как ранения мочевого пузыря или прямой кишки, мочеточников, или ускользание сосудов и частей маточных связок в рану.

Именно для профилактики ускользания анатомических частей вглубь культи влагалища и требуется их контрольное выведение и подшивание с экстраперитонеальной локализацией. В том случае, если возникло кровотечение, а на куполе влагалища нарастает гематома, переходят к чревосечению и выполняют удаление матки классическим способом.

Реабилитация

Залогом успешного восстановления пациенток является ранняя активизация, уже на вторые сутки после операции можно спускать ноги с кровати и даже ходить, по разрешению лечащего врача, но только в компрессионном трикотаже.

В первые несколько суток проводят инфузионную терапию с целью восполнения дефицита объема циркулирующей крови, а компрессионное белье желать желательно носить не меньше 2 месяцев.

Специально с целью предотвращения тромбозов применяются препараты, такие как фраксипарин, или надропарин кальция. Поскольку после оперативного вмешательства на промежности существуют швы, то нужно их ежедневно обрабатывать, а туалет проводить после каждого мочеиспускания.

Обычно при неосложненном течении выписка проводится на 5 — 7 день, амбулаторно пациентка посещает гинеколога и принимает препараты, которые улучшают реологические свойства крови, такие как аспирин, и его аналоги. Также показано применение венотоников, и препаратов симптоматического характера, например спазмолитиков и обезболивающих.

Для профилактики воспаления показано применение в свечах препаратов НПВС, а также категорически противопоказан осмотр гинеколога с применением зеркал, в течение полутора-двух месяцев после оперативного вмешательства.

Естественно, при наличии послеоперационного кровотечения показан такой осмотр, но, желательно, в том стационаре,  где проводилась операция, где хирурги прекрасно осведомлены о проведенном лечении.

При неосложненном послеоперационном периоде показано исключение половых контактов в течение 2 месяцев после операции, а также требуется ношение компрессионного белья в течение этого же срока.