Как лечить эндометриоз матки медикаментозно

Эндометриозом называют такое заболевание, при котором в различных органах и тканях женщины образуются очаги, которые функционируют аналогично эндометрию, или внутренней выстилки матки.

Известно, что нормальное функционирование эндометрия предполагает его ежемесячное отторжение, под влиянием гормонов овариально-менструального цикла. Точно такие же изменения происходят и в эктопически расположенном эндометрии, или «возникшем в ненужных местах». Рассмотрим, чем лечить эндометриоз матки медикаментозно.

Лечение

Лечить в первую очередь нужно только клинически выраженный эндометриоз, при котором существуют жалобы, и есть доказательства роста эндометриоидной ткани. Если начинать активно лечить дремлющий эндометриоз, который не приводят к жалобам, то это, напротив, может способствовать его активизации, и эти жалобы появятся. Поэтому пациентки с неактивным эндометриозом, с «дремлющим» процессом, нуждаются, прежде всего, в постоянном и динамическом наблюдении.

Существуют следующие виды помощи:

Лекарства при эндометриозе, которые в основном, относятся к гормональным средствам. Существуют и другие лекарства: негормональные препараты при эндометриозе будут рассмотрены ниже.
Хирургические методы лечения, среди которых можно отметить лапароскопическое удаление очагов эндометриоза.
Комбинированный метод лечения, который и приводит к наилучшим результатам. В данном случа, классическим сочетанием видов медицинской помощи является изначальная лапароскопическая операция, с помощью которой удаляются очаги эндометриоза, и затем назначение гормональной терапии.

Выбирать вид лечения нужно обязательно с учётом распространенности и локализации очагов, с учётом выраженности симптоматики и жалоб, и обязательно нужно принимать в расчет возраст пациентки ее возможность к деторождению.

Статистика свидетельствует о том, что если использовать гормональные таблетки при эндометриозе по показаниям, то практически у 80 — 90% пациенток возникает существенное улучшение самочувствия:

уменьшаются боли;
снижается частота кровотечений, похожих на менструацию;
повышается частота наступления беременности, в зависимости от того, какие препараты при эндометриозе использовалась.

Если же сравнивать гормональную терапию с оперативным вмешательством, то эффективность оперативного лечения на первой стадии заболевания составляет не более 65%, а при распространенном течении эндометриоза, когда очаги находятся за пределами матки, снижается до 35%. Поэтому применять комбинированный метод лечения оправданно, особенно у пациенток с распространённым процессом. Рассмотрим препараты для лечения эндометриоза у женщин, которые используются в настоящее время.

Гормоны

Какие гормональные препараты назначают при эндометриозе, и какова роль лечения гормонами? Если подумать, то можно легко понять, что «корнем зла», который вызывает активность гетеротопического или эктопического эндометрия и все симптомы, начиная от болезненных месячных и кончая разрывом эндометриоидных кист, является нормальной женский цикл.

Поэтому все разновидности гормональной терапии сводятся к обману природы: необходимо остановить регулярный ритм смены эстрогенов на прогестерон, и затормозить этот процесс. Поэтому нужно вызвать угнетение не только работы яичников, но и прекратить регулярную выдачу гипоталамусом и гипофизом и рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов. Это приведет к тому, что эндометрий начнет разрушаться, и подвергаться атрофии.

Если подумать, при каких обстоятельствах у здоровой женщины прекращается нормальный ритм овариально-менструального цикла, то можно вспомнить две ситуации: это беременность, и менопауза, когда женщина достигает определенного возраста.

Поэтому гормональные препараты для лечения эндометриоза вызывают или:

ложную гормональную беременность (она возникает при использовании комбинированных эстроген-гестагенных лекарственных препаратов);
женщину временно приводят к искусственной менопаузе.

Для этого применяются антиэстрогенные препараты, либо агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Это состояние ещё образно называется медикаментозной овариэктомией, поскольку яичники «замолкают», и не выделяют гормонов.

Рассмотрим основные гормональные таблетки от эндометриоза. Но прежде приведем схему, которая показывает сложность «баланса» между плюсами и минусами в гормональной терапии:

Видно, сколько труда нужно вложить ученым и технологам в создание высокоэффективного современного препарата. Перечислим кратко основные их представители, но не будем давать точные схемы назначения – это должен делать врач в каждом конкретном случае.

Антагонисты ГнРГ

К агонистам гонадотропин-рилизинг-гормона относят такие препараты, как Гозерелин, Бусерелин, Нафарелин и Трипторелин. Наиболее известным представителем этой группы является Золадекс.

Нужно сказать, что лечение этими препаратами стоит недешево. Так, например, минимальная разовая доза для подкожного введения Золадекса с помощью шприца аппликатора стоит около 8000 руб. Препарат вводится раз в месяц, а точнее, один раз в 28 дней, подкожно в область живота.

Конечно, существуют и более щадящие методы введения. К ним можно отнести орошение слизистой полости носа Бусерелином. Для этого препарат применяют трижды в день по одной дозе в каждый носовой ход, через 6 — 8 часов утром, в обед и вечером.

Начинать применять Бусерелин интраназально нужно в первый или второй день менструального цикла. Суточная доза препарата составляет 900 микрограммов, или 6 полных нажатий дозатора.

Эти гормоны являются синтетическими аналогами, или агонистами гонадотропных гормонов. Наиболее проницательные читатели уже заподозрил некоторую «нестыковку»: ведь задачей лечения является подавление функции гипофиза и гипоталамуса. Но для этого почему-то вводятся не блокирующие синтез гормонов препараты, а сами гормоны, которые должны индуцировать синтез гонадотропинов, но их необходимо подавлять. Какой в этом смысл?

Дело в том, что действительно, в первые 10 — 12 дней лечения наблюдается повышенный уровень гонадотропинов – ЛГ и ФСГ, которые индуцированы введением лекарства. Но при постоянном приеме этих синтетических аналогов собственная гонадотропная функция гипофиза в конечном итоге блокируется, и гонадотропные гормоны в кровь не поступают.

В итоге в яичниках угнетается синтез половых гормонов, и через некоторое время, если взять у женщины кровь и исследовать уровень эстрадиола и прогестерона, то их концентрация не будет превышать таковую у женщин в постклимактерическом периоде.

Таким образом, мы добились обратимой медикаментозной кастрации у женщины. Это термин вполне принят в медицине, и с помощью этих препаратов лечится не только эндометриоз, но также и злокачественные новообразования предстательной железы у мужчин и молочных желез у женщин.

Эти средства применяются для лечения бесплодия, поскольку с их помощью можно индуцировать овуляцию, при их отмене и восстановлении цикла. Используются они также при предраковых заболеваниях эндометрия, (таких как железистая гиперплазия и аденоматоз). Наконец, показанием для применения таких средств является повышенный уровень эстрогенов.

Обычно уже через 3-4 недели после лечения уменьшается выраженность симптомов, и повышается качество жизни. После отмены препарата через месяц или два обычно полностью восстанавливается менструация, поскольку гипоталамус и гипофиз пациентки вновь обретают возможность продуцировать рилизинг-факторы и гонадотропные гормоны.

Результатом такого лечения может явиться стойкая ремиссия, или улучшение симптомов эндометриоза. Однако не исключается возможность рецидива роста эндометриоидных образований. Какие гормоны пить при эндометриозе, кроме средств, вызывающих медикаментозную кастрацию?

Это противозачаточные таблетки, которые могут быть различными: это как эстроген-гестагенные вещества, а также чистые гестагены. Рассмотрим основные контрацептивы при эндометриозе, обычно назначаемые врачами.

Противозачаточные

Рассмотрим комбинированные эстроген-гестагенные препараты, или КОК — комбинированные оральные контрацептивы. КОК для лечения эндометриоза также предохраняют от беременности — один и тот же механизм не позволяет эндометрию работать в полную силу, реагирую на гормоны яичников, и не позволяет женщине забеременеть.

Эти препараты также подавляют гонадотропную функцию гипофиза, овуляция прекращается, и функции яичников также угнетается. В результате снижается секреция гормонов яичников, а эндометрий постепенно атрофируется. В результате плодное яйцо не может имплантироваться в матку, а у пациенток с эндометриозом эктопически расположенный эндометрий прекращает вызывать жалобы.

Оральные контрацептивы при эндометриозе представлены большой группой препаратов. Они содержат как эстрогенный, так и гестагенный компонент. В лечении эндометриоза применяются монофазные КОК (дозировка эстрогенов и гестагенов является стабильной в каждой таблетке, а всего в упаковке 21 таблетка).

Внимание! Многофазные КОК при эндометриозе (препараты, у которых в течение месячного цикла приема изменяется содержание прогестагенов), не применяются. Никто не лечит это заболевание, скажем, Антеовином или Три-реголом.

Перечислим наиболее популярные препараты из группы монофазных КОК:

Ригевидон,
Марвелон,
Демулен,
Диане — 35.

Все они содержат этинилэстрадиол, а в качестве гестагенного компонента могут присутствовать разные соединения: ципротерона ацетат, дезогестрел, левоноргестрел, или норэтистерон.

Монофазные контрацептивы при эндометриозе представлены таким препаратом, как Жанин. Особенность этого препарата в том, что в качестве гестагенного компонента он содержит диеногест, который является натуральным по происхождению. Это способствует мягкому действию, и он лучше переносится при длительном лечении свыше 1 года.

Еще одним препаратом является Ярина. Этот ОК при эндометриозе обладает антиандрогенными свойствами. В нём содержится дроспиренон, а это помогает предупредить прибавление массы тела, а также препятствует задержке жидкости в организме.

Препарат переносится очень хорошо, уменьшает у пациенток жирность кожи и волос, и уменьшает количество угрей. Несмотря на все плюсы, этот препарат достаточно редко используется для лечения эндометриоза, и только на первой стадии, когда нет выраженной симптоматики. Главным образом этот препарат применяется из-за его безопасности и мягкого воздействия.

Прогестины и антипрогестины

Выше было показано, что лечение эндометриоза гормональными контрацептивами применяется довольно успешно. Но также используются вещества с противоположным механизмом действия, а именно прогестины. Это название можно перевести как «для беременности». Прогестины тоже влияют на эндометрий и тормозят пролиферацию слизистой, вызванную эстрогенами.

Лечебный эффект прогестинов заключается в «успокоении» эндометрия. Кроме этого, прогестины тормозят продукцию ФСГ, и совсем недавно они применялись, если есть угроза прерывания беременности.

Но впоследствии выяснилось, что при дефиците прогестерона как раз и возникает избыточная пролиферация эндометрия, и поэтому эндометриоз является показанием к лечению прогестинами. Чаще всего применяются синтетические прогестагенные препараты, которые структурно похоже на прогестерон. К ним относятся такие препараты, как:

Дюфастон (синтетический аналог прогестерона);
Утрожестан;
Норколут,
17-оксипрогестерон,
Медроксипрогестерон — Провера, или депонированная форма – Депо – Провера.
Диеногест, или Визанна;

Интересно, что у препарата Визанна существует антиандрогенная активность, а сродство к рецепторам прогестерона у неё низкое. Но при этом препарат оказывает мощное гестагенное действие. А на эндометриоз Визанна воздействует, подавляя эффекты эстрогена, и вызывает атрофию эндометрия.

Эффективность от лечения этими препаратами примерно равна эффективности применения КОК.

Антигонадотропины

Антипрогестины и антигонадотропины являются давно известными препаратами, наиболее часто применяется Даназол и Мифепристон. Но актуальность этих препаратов постепенно уменьшается, в связи с их многочисленными неприятными эффектами, которые называют «побочкой».

Пациентки прибавляют в массе тела, у них возникают мужские черты, это возникает вследствие андрогенов действия этой группы препаратов. Антипрогестины индуцируют лекарственную аменорею, это ведет к снижению выработки эстрогена. Низкий уровень эстрогенов, в свою очередь, приводит к атрофии эктопических очагов эндометриоза. Эти препараты, несмотря на побочные эффекты, обладают высокой эффективностью. И поэтому их до сих пор иногда назначают.

Также в современной клинической практике используется гестринон (Неместран). Он обладает хорошим эффектом, и уже через месяц способствует значительному уменьшению кровотечения и болевого синдрома. Также показан при лечении внематочного эндометриоза.

Этот препарат уменьшает секрецию гонадотропных гормонов, гестагенов и эстрогена. Препарат также оказывает андрогенное действие, со свойственной ему симптоматикой. Это ограничивает применение препарата, невзирая на эффективность.

Следует сказать, что современные гормональные препараты применяются как в таблетках, так и в виде назального спрея, а также подкожно в виде депо. Оборотной стороной медали является развитие симптомов эстрогенного дефицита, у пациенток возникает лекарственно индуцированный климакс, особенно в том случае, если применяются средства с выраженной антиэстрогенной активностью, индуцирующие псевдоменопаузу.

В таком случае у пациенток возникают приливы, при длительном приеме может возникнуть остеопороз и прочие осложнения. Поэтому лекарства от эндометриоза должен назначать только специалист гинеколог-эндокринолог, и обязательно после полноценного обследования пациентки.

Негормональные

Далеко не всем пациенткам показаны противозачаточные таблетки при эндометриозе, или вообще, любые гормональные препараты. В том случае, если у пациенток есть сахарный диабет, выраженная аллергия, сопутствующая эндокринная патология, то тогда гормональная терапия может быть противопоказана, и заменяется оперативным вмешательством, а также назначаются таблетки для лечения эндометриоза, не относящиеся к гормонам.

Также нельзя применять гормоны при варикозной болезни и осложнениях, при тромбозах, при наличии предрака шейки матки на фоне эндометриоза, в случае хронической печеночной недостаточности или тяжелых болезнях крови. Нельзя применять гормоны на фоне тиреотоксикоз или при наличии различных раковых опухолей.

Наиболее часто применяются следующие негормональные методы лечения:

десенсибилизирующие препараты.
противовоспалительные (подавление синтеза простагландинов) – НПВС;
улучшающие функцию печени – гепатотропные, фосфолипиды (Эссенциале);
иммуномодулирующие (улучшающие клеточный иммунитет);
симптоматические средства и рассасывающая терапия.

Рассмотрим, что пить при эндометриозе из негормональных препаратов. К симптоматическим средствам относятся спазмолитики миотропного действия, нестероидные противовоспалительные препараты, которые уменьшают болевой синдром. Противоанемические средства препятствуют выраженной потери железа, вместе с выделениями при эндометриозе.

Ферменты и биостимуляторы применяются для рассасывания спаек, а также для уменьшения уровня воспаления.

Противовоспалительные препараты при эндометриозе применяются короткими циклами, которые обычно приурочены к периоду месячных, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома.

Чаще всего назначают НПВС, селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа. Чаще используются Нимесулид, Мелоксикам, Лорноксикам и другие препараты с хорошим профилем эффективности и переносимости.

Антибиотики при эндометриозе у женщин назначаются в том случае, если на фоне низкого иммунитета возникает активизация сопутствующий хронической инфекции, например, эндометрита или цистита. Эти препараты также применяются короткими курсами, поскольку длительный прием может привести к развитию бактериального вагиноза и дисбактериоза кишечника.

Также чрезвычайно важным является ликвидация хронического стресса и высокого уровня тревоги у женщин, для этого часто используются растительные седативные препараты. Применяются также фитоэстрогены, которые могут способствовать более мягкому протеканию периода медикаментозной кастрации, или уменьшать проявление индуцированной аменореи. К таким препаратам относятся, например, Климадинон.

В заключение нужно сказать, что правильный выбор стратегии и тактики лечения при эндометриозе является очень важным этапом. Врач должен оценить не только степень риска и сопутствующую экстрагенитальную патологию, но и решить, с чего нужно начинать лечение: с оперативного вмешательства, с назначения гормональных препаратов, или со средств патогенетической и симптоматической терапии.

Кроме этого, чрезвычайно важным является динамическое наблюдение пациентки в ходе лечения. Иногда прием гормональных препаратов занимает длительное время, и обязательно нужно регулярно посещать гинеколога и выполнять все его назначения. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, поскольку это может помешать восстановлению нормального ритма цикла после лечения.